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Of computer mice and men – for availability, integrity and privacy

Autorität gegen Verantwortung – in die Katastrophe von Smolensk

In Hochrisikoorganisationen wird perfekte Teamorganisation kombiniert mit hoher Eigenverantwortung. Die Autorität des Teamleiters wird nicht angefochten weil sie auf Anerkennung im Team beruht. Äußere autoritäre Strukturen bestimmen ggf. Einsatz oder nicht Einsatz, mischen sich aber nicht in die Abläufe des Teams ein.

Die Katastrophe von Smolensk ist ein abschreckendes Beispiel für die Folgen, wenn die Teamorganisation durch eine hierarchische Autorität durchbrochen wird.

Chefpilot des militärischen Passagierflugs war ein erfahrener Pilot, der aufgrund hervorragender Leistungen und Fähigkeiten, aber durch großen Ehrgeiz, in die Reihe der Präsidentenpiloten Polens aufgenommen wurde. An Bord der Tupolew 154 waren der Staatspräsident Polens, dessen Ehefrau, und sechs führende Generale der polnischen Streitkräfte, darunter der Befehlshaber der Luftstreitkräfte. Offenbar hat dieser Befehlshaber als oberster Vorgesetzter des Piloten den Landeversuch bei schlechtem Wetter und ungenügender technischer Ausstattung des Zielflughafens durchgesetzt. Es wird angenommen, dass er dies in Abstimmung oder im Auftrag des Präsidenten tat.

Alle Berichte deuten darauf hin, dass die Piloten aufeinander eingespielt waren und die Mannschaft insgesamt ein gutes Team war. Sie hatte auch Erfahrung mit Extremsituationen. So war der Pilot in einem früheren riskanten Flug nach Tiflis Co-Pilot gewesen, und hat dabei erlebt, dass der verantwortliche Pilot dieses Flugs aus dem Kreis der Präsidentenpiloten entfernt wurde, weil er die Landung mit der Passagiermaschine in einem zum Zeitpunkt umkämpften Gebiet verweigerte.

Verschiedene Experten aus Pilotenkreisen befanden im Nachhinein, dass bereits der Start zum Flug nach Smolensk an diesem Tag nach geltenden Sicherheitsregeln zweifelhaft war. Dies lässt ahnen, dass bereits diese erste Entscheidung unter Druck erfolgte. Die Anweisung, trotz der erkennbaren, nein, der eben trotz der bekannten Unsichtbarkeit (sehr schlechte Sichtverhältnisse, kein Instrumentenanflug möglich) der Schwierigkeiten, also diese Anweisung kam vom Chef der Luftwaffe persönlich.

Die persönlichen Auswirkungen lassen sich nicht zwingend kausal zuordnen, aber sie geben ein plausibles Bild: Der Pilot rafft seinen gesamten Ehrgeiz zusammen und sagt laut: „Jetzt zeigen wir mal, wie die Besten landen!“. Damit hatte er seine Verantwortung als Pilot der Maschine abgegeben und hat ein letztes Mal versucht, sich selbst über alle Furcht hinweg zu motivieren. Er und alle anderen Menschen an Bord hätten überleben können, wenn er vorher das ganze Manöver abgelehnt hätte. Als Pilot war er dazu befähigt, ja sogar verantwortlich. Das Warsaw Business Journal schreibt sogar am 10. Mai 2010, dass er nach einer möglichen erfolgreichen Landung in Smolensk sogar eine Strafverfolgung riskierte, weil er die Passagiere unnötig gefährdet hatte. Das Magazin der Süddeutschen Zeitung vom 17. Dezember 2010 vermutet, wie ich meine zurecht, dass der größte Druck, der unrechtmäßigen Anweisung zur Landung zu folgen, aus der Angst vor dem Ausschluss aus der Gruppe der Präsidentenpiloten entstand. Die Zugehörigkeit zu einer elitären Gruppe ist für ehrgeizige Menschen Identität stiftend, und die Angst vor diesem Verlust kann größer sein als die konkrete Furcht das Leben zu verlieren.

Zweite Folge: Der Co-Pilot gab die falschen Höhen an. Den aufgezeichneten Zahlen nach hat er vermutlich Messgeräte vertauscht. Diese Fehlleistung lässt sich am ehesten durch die autoritäre Störung erklären. Ein erfahrener Techniker verliert in so einer Situation nicht den Überblick, wenn er in einem geübten Setting arbeitet. Wäre die Crew unter sich gewesen, hätte sie ihr gelernte und geübte Landeoperation zumindest technisch-menschlich fehlerfrei durchgezogen. Vielleicht wäre dann die Landung doch noch gelungen. Jetzt stand aber im Rücken der eigentlich Verantwortlichen ein Hierarch und gab noch in die Operation hinein Anweisungen. Der Co-Pilot las die Zielflughöhe als Istflughöhe, das Flugzeug streifte bereits die ersten Bäume, Tanks oder Leitungen wurden beschädigt, ein Feuerball, …

Wichtigste Schlussfolgerung: In besonders bedrohlichen Situationen muss die Hierarchie zurücktreten und den Strukturen die Verantwortung überlassen, die eigens dafür gebildet wurden (gebildet im doppelten Wortsinn geschaffen und persönlich gebildet). Und – zur Bildung gehört auch, die eigenen möglichen Entscheidungsschwächen zu kennen, zu akzeptieren, und damit umgehen lernen, um im kritischen Moment die adäquate Entscheidung treffen zu können.

Nur zwei Online-Quellen seien genannt:

Aviation Safety Network der Flight Safety Foundation

Warsaw Business Journal

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Author: TTeichmann

IT is my business since 1985, focused on IT security since 1999. I built up several IT networks as security based architectures. In 2007 business continuity management came into my portfolio. I feel open minded, keeping an eye on things evolving, trying to find solutions that meet business needs while security requirements are kept high. ITsec, ITSCM and BCM are necessarily part of cost efficient IT delivery today.

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