IT security and other aweful matters

Of computer mice and men – for availability, integrity and privacy

Flug AirFrance AF447 – Fehlentscheidung in Unsicherheit

Gestern veröffentlichte das Büro für Untersuchungen und Analysen zur Sicherheit in der zivilen Luftfahrt (Bureau d’Enquètes de d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile – BEA) eine erste Auswertung der Flugschreiber des Airbus 330, der am 1. Juni 2009 nachts auf dem Flug von Rio nach Paris in einer Unwetterfront abstürzte. Eine offizielle Interpretation und Bewertung steht noch aus. Aus der Erfahrung mit Analysen früherer Untersuchungen wird die Behörde dafür noch Zeit nehmen, die die Experten brauchen, um aus den vielen Bruchstücken (leider wörtlich) den kritischen Faktor zu isolieren.

Erkennbar sind aus den Sprachaufzeichnungen Versuche zur Kontrolle der Maschine, die im Nachhinein zum Absturz führten, statt ihn zu verhindern. Die Piloten hatten durch die Störung der Geschwindigkeitsmessung eine lebenswichtige Information verloren, und mussten in Unsicherheit über diese Komponente, im Dunkeln in der Wolke, außergewöhnliche Manöver einleiten.

Dies ist das, was jeder Manager im Notfall fürchten muss, dass er Entscheidungen treffen muss, handeln muss, und Informationen nicht erhält oder nur unzureichend, und mit einer Fehlentscheidung die Situation noch verschlimmert, bis zum Absturz des Unternehmens.

Vergleicht man die Situation der gelungenen Notlandung des Piloten Sullenberger im Januar 2010 auf dem River Hudson nach Ausfall aller Triebwerke einer Maschine infolge des Durchflugs eines Zugs Gänse über New York, fällt auf, dass die Situation dramatisch war, aber eindeutig. Hier half die Erfahrung des Piloten und die gekonnte Anwendung der Checklist für Triebwerksausfall – sowohl in der sequentiellen Abarbeitung der Checklist, als auch der eigenverantwortlichen Anwendung, wo Zeit und Situation nicht von der Checklist bedacht wurden.

Die Piloten von AF 447 haben auch professionell reagiert, aber sie wussten nicht genau, wo sie dran waren. Sie zogen die Maschine hoch, bis sie in unaufhaltsamen Sinkflug stürzte. Es erinnert eigentümlich an den Vol de Nuit, den Nachtflug, von Saint-Exupéry, in der ein draufgängerischer Pilot in den Tod fliegt, in eine Gewitterwolke hinein, der um das Risiko weiß, und dass er mit den Instrumenten seiner Zeit keine Chance hat. Da liegt aber auch der Unterschied – wir können unsere Umwelt nicht beherrschen, aber wir können so viel mehr wissen, dass wir eine große Sicherheit im Umgang selbst mit Ausnahmesituationen gewinnen können. Und trotzdem wird es immer Situationen geben, wo der Pilot nicht genug weiß, eine Entscheidung treffen muss, und es ist dann die falsche.

Quellen: Le Monde en ligne 27.05.2011

mit Beschreibung des Ablaufs

Die Website des BEA scheint z.Zt. überlastet zu sein. Wir werden ggf. eine entsprechende Quellenangabe nachreichen.

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Author: TTeichmann

IT is my business since 1985, focused on IT security since 1999. I built up several IT networks as security based architectures. In 2007 business continuity management came into my portfolio. I feel open minded, keeping an eye on things evolving, trying to find solutions that meet business needs while security requirements are kept high. ITsec, ITSCM and BCM are necessarily part of cost efficient IT delivery today.

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